Мобильный баннер
Главный баннер

Боль в нижней части спины

Резюме. Боль в нижней части спины (БНС) представляет собой важную социальную и экономическую проблему. Распространенность острой и хронической БНС у взрослых удвоилась за последнее десятилетие и продолжает резко расти как у мужчин, так и женщин. БНС имеет существенное влияние на функциональную активность, поскольку ограничивает некоторые виды профессиональной деятельности и является одной из основных причин нетрудоспособности. Учитывая эту сложность, диагностическая оценка пациентов с БНС может быть очень сложной и требует особых клинических решений. Отвечая на вопрос о причине возникновения боли, выбирая среди нескольких структур, которые потенциально участвуют в формировании БНС, следует учитывать ключевые факторы развития этой патологии, так как неправильно установленный диагноз может привести к терапевтическим ошибкам. Исходя из практических рекомендаций по ведению БНС большинство международных экспертов считают обязательным применение НПВП для купирования БНС, которые имеют высокий обезболивающий эффект и выраженное противовоспалительное действие. Было проанализировано значительное количество клинических исследований, подтверждающих эффективность лорноксикама и его преимущества в лечении острой боли.

Ключевые слова:

боль в спине

лечение острой боли

лорноксикам

Боль в нижней части спины (БНС) представляет собой важную социальную и экономическую проблему. Распространенность БНС во Франции [1], например, оценивается в диапазоне от 15 до 45%, в США [2] у взрослых людей в возрасте 20 69 лет составляет 13,1%, в Италии [3] 5,91%. Распространенность острой и хронической БНС у взрослых удвоилась за последнее десятилетие и продолжает резко расти как у мужчин, так и женщин во всех этнических группах [4]. БНС имеет существенное влияние на функциональную активность, поскольку ограничивает некоторые виды профессиональной деятельности и является одной из основных причин нетрудоспособности. Экономическая составляющая. БНС содержит непосредственно высокие расходы на лечение больных и их нетрудоспособность. Например, согласно обзору 2006 года, общие расходы, связанные с БНС в США, превышали $ 100 млрд в год, две трети из которых являются результатом длительной нетрудоспособности больных [5].

С учетом этого диагностическая оценка пациентов с БНС может быть очень сложной и требует особых клинических решений. Отвечая на вопрос о причинах возникновения боли, выбирая среди нескольких структур, которые участвуют в формировании БНС, следует учитывать ключевые факторы развития этой патологии, так как неправильно установленный диагноз может привести к терапевтическим ошибкам. Различают три основных типа болевых синдромов: соматогенные (ноцицептивная боль), нейрогенные (нейропатическая боль), психогенные (психогенная боль).

К ноцицептивным относят синдромы, возникающие при активации ноцицепторов в поврежденных тканях при травме, воспалении, ишемии, растяжении тканей. Ноцицептивную боль разделяют на соматическую и висцеральную. Нейропатическая боль это боль, возникающая как прямое следствие повреждения или болезни, затрагивающей соматосенсорную нервную систему. Наиболее яркими примерами нейропатической боли являются невралгии, корешковые боли, фантомный синдром, боль при периферической нейропатии, таламический болевой синдром. Психогенная боль возникает независимо от соматических, висцеральных или нейрональных повреждений и в большей степени определяется психологическими и социальными факторами. Считают, что определяющим в механизме возникновения психогенной боли является психическое состояние человека.

В клинической практике часто приходится встречаться со смешанными формами болевых синдромов, что целесообразно отображать в диагнозе для определения лечебной тактики, поскольку на различные виды боли влияют различные виды терапии. По остроте выделяют острую и хроническую БНС. Последняя продолжается без ремиссии более 3 месяцев, то есть дольше обычного период восстановления мягких тканей. Терапевтический подход к острой и хронической боли разный, поэтому необходимо своевременно их дифференцировать для выбора правильной тактики ведения больных.

Случаи боли в спине можно разделить на две большие группы – вертеброгенного генеза (дегенеративного, травматического, воспалительного, неопластического и иного характера поражения позвонков) и (растяжение связок и мышц, миофасциальные синдромы, фибромиалгия, соматические заболевания, психогенные факторы и так далее). В контексте обсуждения вертеброгенных болевых синдромов в первую очередь надо упомянуть о дегенеративно-дистрофических изменениях (остеохондроз) позвоночника, поскольку в подавляющем большинстве случаев вертеброневрологическая патология связана именно с ними.

Среди непосредственных причин вертеброгенной боли, вызванной дегенеративными изменениями позвоночника, чаще всего встречаются следующие состояния.

Грыжа диска - фокальное выпячивание межпозвонкового диска вследствие дегенеративно-дистрофических процессов (остеохондроза), травмы спины или сочетания этих двух факторов. Основные клинические признаки грыжи межпозвонкового диска могут проявляться отдельно или в сочетании с такими синдромами: локальная боль (цервикалгия, люмбалгия), отраженная боль (цервикобрахиалгия, люмбоишиалгия), корешковый синдром (радикулопатия), синдром поражения спинного мозга (миелопатия). Нужно отметить, что выпячивание края межпозвонкового диска на 2-3 мм считается физиологическим.

Спондилез - совокупность дегенеративных изменений, включающих остеофиты, дегенеративные изменения межпозвонковых суставов (спондилоартроз), гипертрофию связочного аппарата и так далее. Спондилез является наиболее частой причиной вертебро неврологических синдромов в пожилом возрасте.

Спондилоартроз - артроз межпозвонковых (фасеточных) суставов. Он может сопровождаться функциональной блокадой суставов, подвывихом в суставах и сжатием суставной капсулы, воспалением суставных тканей. Клинически спондилоартроз проявляется двусторонней болью, чаще всего паравертебральной локализации, усиливается при разгибании, особенно при одновременной ротации. Болевой синдром уменьшается в покое и при двусторонней блокаде межпозвонковых суставов анестетиком. Утром характерна преходящая скованность в спине.

Нестабильность позвоночника – патологическая подвижность позвоночника, вызванная повреждением его основных структурных элементов (диска, связок, фасеток суставов) при травмах, дегенеративных процессах, опухолях, последствиях оперативных вмешательств и так далее. Нестабильность позвоночника диагностируется с помощью рентгенографии позвоночника с функциональными пробами и характеризуется смещением тела позвонка более чем на 3 мм или когда объем сегментарной подвижности позвонков превышает 15%. Для нестабильности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника характерна хроническая боль (люмбалгия, люмбоишиалгия), усиливающаяся при нагрузках и уменьшающаяся в положении лежа. Определяется нарушение статики и динамики позвоночника, компенсаторное напряжение паравертебральных мышц. Если нестабильность позвоночника способствует развитию стеноза, это может осложниться поражением отдельных корешков или конского хвоста.

Спондилолистез – смещение позвонка относительно соседнего позвонка. Выделяют антеролистез, латеролистез (боковое смещение тел позвонков), ретролистез. Разделяют 5 ступеней спондилолистеза: I смещение тела позвонка не более 25% переднезаднего размера нижней части тела смещенного позвонка, II 25 50%, III 50 75%, IV 75 100%, V опрокидывание тела над нижележащим позвонком. Клинически спондилолистез может проявляться болевым синдромом, рефлекторными синдромами, корешковым, радикулоишемическим синдромом, синдромом конского хвоста, синдромом поражения спинного мозга.

Стеноз позвоночного канала - сужение позвоночного канала. Причины стеноза позвоночного канала бывают разными. Разделяют врожденный и приобретенный стеноз позвоночного канала. Приобретенный стеноз чаще всего бывает следствием спондилолистеза, грыжи межпозвонковых дисков, задних остеофитов, гипертрофии желтых связок, травмы позвоночника и др. На шейном уровне стеноз позвоночного канала диагностируют, если переднезадний размер позвоночного канала составляет менее 10 мм. На грудном и пояснично-крестцовом уровнях стеноз диагностируют, если переднезадний размер позвоночного канала составляет менее 12 мм. Стеноз поясничного отдела позвоночного канала приводит к компрессии корешков конского хвоста и сосудов, которые их питают, и клинически проявляется чаще всего нейрогенной (каудогенной) перемежающейся хромотой. Она выражается в возникновении при ходьбе или длительном стоянии двусторонних болей, онемения, парестезий, слабости в мышцах голеней, которая уменьшается или исчезает в течение нескольких минут, если больной наклонится вперед или сядет на корточки. При этом может быть онемение в области ягодиц, преходящие нарушения мочеиспускания.

Анкилозирующий гиперостоз - (болезнь Форестье) - выборочная гипертрофия и обызвествление (кальцификация, оссификация) передней и задней продольной и желтой связок в шейном и грудном отделах с патологической фиксацией нескольких смежных позвоночно-двигательных сегментов.

Дисцит - инфекционное воспалительное поражение межпозвонковых дисков, которое чаще возникает у детей. Клинически проявляется болью, ограничением подвижности, локальной болезненностью, лихорадкой, воспалительными изменениями в крови, а при вовлечении корешков соответствующей корешковой симптоматикой. Ранняя диагностика основывается на данных МРТ или радиоизотопного сканирования, которое определяет «горячий очаг» в пораженном диске.

Остеопороз - состояние, характеризующееся удельным снижением костной массы в единице объема кости и изменением микроархитектоники костной ткани, что приводит к повышенной хрупкости костей. Различают системный (генерализованный) и местный (локальный) остеопороз. Локальный остеопороз развивается в зоне патологического очага, при иммобилизации конечности, нарушении кровообращения и так далее. Генерализованный остеопороз чаще развивается вследствие любой системной патологии (эндокринных нарушений, постменопаузальных изменений, после овариэктомии, заболеваний желудочно-кишечного тракта, почек, побочных действий лекарственных средств (в первую очередь люкокортикоидов). Для количественной оценки остеопороза используются различные методики енситометрии. Неврологические проявления обычно возникают тогда, когда остеопороз позвоночника осложняется компрессионным переломом позвонков.

Количественная и качественная оценка боли.

Проблема изучения болевого феномена заключается в сложности объективного анализа болевого ощущения. Примером субъективной оценки боли служит визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Для установления правильного диагноза и определения тактики лечения необходимо тщательное изучение жалоб пациента и истории болезни. Существует достаточно много патологий позвоночника и других состояний, которые проявляются похожими симптомами, поэтому для постановки точного диагноза необходимо тщательно обследовать пациента, используя различные клинические и параклинические методы диагностики.

При обследовании больных в первую очередь надо исключить серьезную патологию, которая требует немедленных специальных медицинских вмешательств (перелом позвоночника, опухоль, инфекция,заболевания внутренних органов и т.д.). Американская коллегия врачей и Американское общество боли (2007 г.) выделили ряд настораживающих факторов так называемых «красных флажков»), выявление которых у больного может указывать на наличие «серьезной» патологии:

  • усиление боли ночью;
  • лихорадка и необъяснимая потеря веса тела;
  • недавняя травма;
  • онкологический процесс в анамнезе;
  • нарушение функции тазовых органов;
  • прогрессирующий неврологический дефицит;
  • нарушение походки;
  • факторы риска спинальной инфекции.

Анализ истории заболевания и общее обследование уже на первом этапе позволяют заподозрить причину боли в спине. Сначала проводят детальный опрос о симптомах заболевания, о продолжительности и характере течения болезни, о сопутствующих заболеваниях, предыдущих травмах и операциях, образе жизни, наследственной предрасположенности и т.д. В Европейских рекомендациях [10] по обследованию пациентов с БНС отмечается, что в большинстве случаев, когда имеется типичная клиническая картина люмбаго, люмбалгии или миофасциальных болей и нет симптомов так называемых «красных флажков», не нужно прибегать к дополнительным методам обследования. Большое значение имеет оценка психосоциальных факторов, особенно у пациентов с частыми повторными эпизодами боли в нижней части спины. В тех ситуациях, когда имеются симптомы опасности, необходимы дополнительные исследования, провести которые в большинстве случаев можно в амбулаторных условиях. В зависимости от жалоб, анамнеза и данных клинического осмотра для подтверждения возможной причины болевого синдрома, а также для исключения вторичных поражений позвоночника и позвоночных тканей (опухоль, спондилит, абсцесс и др.) в большинстве случаев требуется проведение дополнительных инструментальных и/или лабораторных исследований. Для этого рекомендуется проведение спондилографии, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), радиоизотопного сканирования, миелографии, исследования ликвора, электронейромиографии (ЭНМГ).

Рентгенография в основном применяется для диагностики костной патологии: остеохондроза, переломов и опухолей позвоночника, а также некоторых инфекционных поражений (спондилит). Так, рентгенологическими симптомами дегенеративных изменений позвоночника являются: уменьшением высоты между телами позвонков, костные разрастания (остеофиты), гипертрофия фасеточных суставов,нестабильность двигательного сегмента позвоночника при максимальном сгибании и разгибании (функциональные пробы). Однако на рентгенограммах не визуализируются мягкие ткани (связки, мышцы, диски и т.д.).

Магнитно-резонансная томография это современный, высокоинформативный метод исследования, основанный на получении изображения тканей и органов с помощью электромагнитных волн. МРТ является «золотым стандартом» для диагностики патологических изменений мягких тканей, таких как нервные структуры, связки, мышцы. При МРТ можно выявить дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках, гипертрофию фасеточных суставов, стеноз позвоночного канала, грыжу диска и другие патологические состояния.

При компьютерной томографии для изображения тканей и органов используется рентгеновское излучение, так же как при обычной рентгенографии. Компьютерная томография является наиболее информативной для выявления патологических изменений костной ткани, например, остеофитов и гипертрофии фасеточных суставов. Для того чтобы повысить информативность исследования относительно диагностики патологии мягких тканей, компьютерную томографию часто сочетают с выполнением миелографии.

Электронейромиография в вертебрологии используется для подтверждения поражения корешкового аппарата или для исключения поражения сплетений и периферических нервов, клиническое течение которых может быть похожим. Используется как стимуляционная ЭНМГ, так и игольная ЭМГ. Стимуляционная ЭНМГ позволяет исключить поражение периферических нервов (плексопатию, полиневропатию, туннельные поражения нервов), тогда как игольная ЭМГ дает возможность выявить денервацию в тех мышцах, которые входят в миотом пораженного корешка. При хроническом корешковом поражении, когда денервированные мышцы начинают атрофироваться, стимуляционная ЭНМГ выявляет снижение амплитуды мышечного ответа ключевых мышц соответствующих миотомов. При этом проведение импульса по сенсорным волокнам периферических нервов сохраняется в пределах нормы, что является одним из дифференциальных ЭНМГ признаков поражения корешка и периферического нерва. В то же время надо отметить, что в острый период поражения спинномозгового корешка электромиография не может выявить каких-либо признаков, поскольку в этот период еще не происходит изменений в исследуемых миотомах. Только после 7 10 дней от начала компрессии корешка появляются признаки денервации в мышцах.

Дифференциальная диагностика

Вертеброгенный болевой синдром необходимо дифференцировать с рядом заболеваний и состояний, имеющих другие причины и механизмы возникновения, а потому и другой подход к лечению. В первую очередь к ним относятся: миофасциальные боли, мышечно-скелетные боли, психогенные боли, невропатические боли, вызванные поражением периферических нервов, отраженные боли при заболеваниях внутренних органов (сердца, легких, плевры, желудочно-кишечного тракта, органов малого таза), отраженные боли при поражении синовиальных оболочек, сухожилий, связок, суставов, околосуставных тканей (плечелопаточный периартрит, коксартроз, сакроилеит), опухоли.

Лечение

Тактика лечения пациента с БНС (основанная на принципах доказательной медицины) включает:

1) информирование пациента о причинах боли в спине и, как правило, ее доброкачественной природе;

2) исключение постельного режима с обеспечением достаточного уровня повседневной активности;

3) назначение доказанного эффективного лечения (в первую очередь для устранения боли);

4) коррекцию тактики ведения при ее неэффективности в период 4 12 недель.

Согласно международным рекомендациям, в лечении БНС наиболее эффективны НПВП, трициклические антидепрессанты, психотерапия, лечебная физкультура, мануальная терапия [7].

Исходя из практических рекомендаций по ведению БНС большинство международных экспертов считают обязательным применение НПВП для купирования БНС, которые имеют высокий обезболивающий эффект и выраженное противовоспалительное действие. Среди НПВП применяются лорноксикам, диклофенак, индометацин, напроксен и другие лекарственные средства. Среди НПВП, селективно ингибирующих циклооксигеназу-2, можно использовать мелоксикам или целекоксиб. Однако риск желудочно-кишечных расстройств, нарушения свертываемости крови и снижения почечной функции может ограничить использование НПВП у некоторых пациентов [11].

Среди НПВП выделяют лорноксикам, который в Украине представлен препаратом Ларфикс® (Larfix®) производства «Кусум Хелтхкер ПВД. ЛТД» (Индия).

Лорноксикам (Ларфикс®) сочетает высокий терапевтический потенциал оксикамов с улучшенным профилем желудочно-кишечной токсичности по сравнению с другими препаратами этого класса. Это, вероятно, связано с коротким периодом полураспада лорноксикама (3 5 часов) по сравнению с другими оксикамами [8, 10]. Лорноксикам подавляет синтез простагландинов (ингибирование фермента циклооксигеназы), что приводит к десенсибилизации периферических ноцицепторов и ингибированию воспаления. Также лорноксикам оказывает центральное действие на ноцицепторы, независимо от противовоспалительного действия. Лорноксикам не влияет на жизненно важные функции (например, температура тела, частота дыхания, частота сердечных сокращений, артериальное давление, ЭКГ, спирометрия).

Для оценки эффективности НПВП в исследовании W. Herrmann (2009) оценивали эффективность и безопасность лорноксикама по сравнению с плацебо и диклофенаком при острой боли в спине (анализ рандомизированного двойного слепого многоцентрового в параллельных группах исследования). Было обследовано 164 пациента с острым радикулитом, в лечении которых использовали лорноксикам 8-24 мг/сут, диклофенак 100 150 мг/сут или плацебо. Первичной конечной точкой была разница в интенсивности боли от исходного уровня до 6 часов после первой дозы исследуемого препарата и снижение интенсивности боли за 4 суток. Был сделан вывод, что обезболивающая эффективность лорноксикама превосходит плацебо и похожа на таковую диклофенака при остром радикулите. Итак, лорноксикам можно широко использовать, учитывая меньший профиль желудочно-кишечной токсичности по сравнению с диклофенаком [9].

В исследовании C. Hillstrom (2013) был представлен анализ фармакологии лечения острого болевого синдрома как при БНС, так и при послеоперационной боли. Было проанализировано значительное количество клинических исследований, подтверждающих эффективность лорноксикама и его преимущество по сравнению с парацетамолом, некоторыми НПВП и стандартными клиническими дозами опиоидов. Лорноксикам 8 мг 2 раза/сут рекомендован как эффективная альтернатива НПВП для использования в качестве мультимодальной аналгезии у взрослых [12].

Препарат Ларфикс® (Larfix®) имеет следующие показания: кратковременное лечение острой боли слабой и умеренной степени; симптоматическое облегчение боли и воспаления при остеоартрите; симптоматическое облегчение боли и воспаления при ревматоидном артрите.

Таблетки Ларфикс® принимают перорально, запивая достаточным количеством воды. Для всех пациентов соответствующий режим дозирования должен основываться на индивидуальном ответе на лечение. При БНС рекомендуемая доза составляет 8-16 мг лорноксикама в сутки, разделенная на 2-3 приема. Максимальная рекомендованная суточная доза составляет 16 мг.

Таким образом, острая боль в нижней части спины является актуальной проблемой. Целесообразно информировать пациента о благоприятном прогнозе заболевания и для уменьшения боли использовать НПВП. Включение в терапию лорноксикама может привести к более быстрому выздоровлению, уменьшению дозы НПВП и связанных с их приемом побочных эффектов. Для предупреждения повторения боли в нижней части спины рекомендуются избежание статических перегрузок и лечебная гимнастика.

Литература:

1. Cougot B, Petit A, Paget C, et al. : Chronic low back pain among French healthcare workers and prognostic factors of return to work (RTW): a non-randomized controlled trial. J Occup Med Toxicol.2015;10:40.

2. Shmagel A, Foley R, Ibrahim H.: Epidemiology of chronic low back pain in US adults: National Health and Nutrition Examination Survey 2009–2010. Arthritis Care Res (Hoboken). 2016; 10.1002

3. Juniper M, Le TK, Mladsi D.: The epidemiology, economic burden, and pharmacological treatment of chronic low back pain in France, Germany, Italy, Spain and the UK: a literature-based review. Expert Opin Pharmacother. 2009;10(16):2581–92.

4. Freburger JK, Holmes GM, Agans RP, et al. : The rising prevalence of chronic low back pain. Arch Intern Med. 2009;169(3):251–8.

5. Katz JN.: Lumbar disc disorders and low-back pain: socioeconomic factors and consequences. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(Suppl 2):21–4.

6. Gil Z, Smith DB, Marouani N, Khafif A, Fliss DM. Treatment of pain after head and neck surgeries: control of acute pain after head and neck oncological surgeries. Otolaryngology–Head Neck Surg.2006;135:182–188.

7. Analgesics Anti-inflammatory Drugs and Antipyretics (2009) In : Sweetman SC (ed) Martindale the complete drug reference, 36th edn. Pharmaceutical Press, London pp 4

8. Karaman S, Gunusen I, Uyar M, Firat V. The effect of pre-operative lornoxicam and ketoprofen application on the morphine consumption of post-operative patient-controlled analgesia. J Int Med Res.2006;34(2):168–175.

9. Herrmann WA, Geertsen MS. Efficacy and safety of lornoxicam compared with placebo and diclofenac in acute sciatica/lumbo-sciatica: an analysis from a randomised, double-blind, multicentre, parallel-group study. Int J Clin Pract. 2009;63(11):1613–1621.

10. Norholt SE, sindet-Pedersen S, Larsen U, et al. Pain control after dental surgery: a double-blind, randomised trial of lornoxicam versus morphine. Pain. 1996;67:335–343.

11. Sudip Kr. Das, M. Banerjee, S. Mondal, B. Ghosh A. Comparative Study of Efficacy and Safety of Lornoxicam Versus Tramadol as Analgesics After Surgery on Head and Neck//Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2013 Jul; 65(Suppl 1): 126–130.

12. Hillstrom C., Jakobsson J.G. Lornoxicam : pharmacology and usefulness to treat acute postoperative and musculoskeletal pain a narrative review//Expert Opin Pharmacother. 2013 Aug;14(12):1679-94.